Online-Services - Schadenmeldung Gruppenunfall

Versicherungsnehmer (Anrede):

Frau Herr Divers

Versicherungsnehmer (Vorname):

Versicherungsnehmer (Nachname):

Versicherungsnehmer (Straße):

Versicherungsnehmer (Hausnr.):

Versicherungsnehmer (PLZ):

Versicherungsnehmer (Ort):

Vertragsnr. (Gruppenunfall):

Angaben zur Person (Vorname):

Frau Herr Divers

Angaben zur Person (Vorname):

Angaben zur Person (Nachame):

Angaben zur Person (Straße):

Angaben zur Person (Hausnr.):

Angaben zur Person (PLZ):

Angaben zur Person (Ort):

Angaben zur Person (Tel.):

Angaben zur Person (E-Mail):

Angaben zur Person (Geburtsdatum):

Angaben zur Person (Mitarbeiterstatus):

Dienststellenleiter (Anrede):

Frau Herr Divers

Dienststellenleiter (Vorname):

Dienststellenleiter (Nachname):

Dienststellenleiter (Tel.):

Dienststellenleiter (E-Mail):

Unfall (Datum):

Unfall (Uhrzeit):

Unfallort:

Bei welcher Tätigkeit für den Versicherungsnehmer ereignete sich der Unfall?:

Es handelt sich um einen:

Berufsunfall (Arbeits- oder Wegeunfall) Sonstigen (privaten) Unfall

Verletzte Körperteile und Art der Verletzung:

War die verletzte Person vor dem Unfall vollständig gesund?

Ja Nein

Welche Personen waren zugegen? (Name / Anschrift):

Hatte die verletze Person in den letzten 12 Stunden vor dem Unfall alkoholische Getränke zu sich genommen?

Ja Nein

Ist der verletzten Person zur Feststellung eines Blutalkoholgehalts eine Blutprobe entnommen worden?

Ja Nein

Wenn ja, welchen Promillesatz hatte die Person?

Ist der Unfall polizeilich aufgenommen worden?

Ja Nein

Polizeiliche Dienstelle:

Polizeiliche Tagebuch-Nr.:

Amtliches Kennzeichen:

Hatte die verletze Person einen Sicherheitsgurt angelegt?

Ja Nein

Ist der Unfall während einer Alarmfahrt passiert?

Ja Nein

Die versicherte Person war:

Fahrzeuglenker Fahrzeuginsasse / Sozius

Führerscheinklasse:

Führerschein-Nr.:

Anzahl der Fahrzeuginsassen einschließlich des Fahrers:

Unfallhergang (Genaue Schilderung):

Schadenart:

Personenschaden Sachschaden

Wurde ärztliche Hilfe in Anspruch genommen?

Ja Nein

Ärztliche Hilfe (Datum):

Ärztliche Hilfe (Uhrzeit)?

Name und Anschrift des Arztes:

Fand eine stationäre Krankenhausbehandlung statt?

Ja Nein

Name und Anschrift des Krankenhauses:

Aufnahmetag:

Entlassungstag:

Name und Anschrift des jetzt behandelden Arztes:

Ist die ärztliche Behandlung abgeschlossen?

Ja Nein

Ist die verletze Person wieder arbeitsfähig?

Ja Nein

Die verletzte Person ist wieder arbeitsfähig seit / vorraussichtlich ab:

Welcher Berufsgenossenschaft wurde oder wird der Unfall ggf. gemeldet (Name und Anschrift)?:

Aktenzeichen:

Welchen Krankenversicherungen gehört die verletzte Person an (Name und Anschrift)?

Dokumenten-Upload:

Sonstige Hinweise:

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Bitte beachten Sie, dass sämtliche noch erkennbare Reste beschädigter Sachen sowie ggf. Schaden verursachende Sachen bis zur ausdrücklichen Einwilligung des Versicherers nicht entsorgt werden dürfen. Falsche oder unvollständige Angaben im Rahmen der Schadenmeldung können den Versicherungsschutz gefährden. *

Ihr Ansprechpartner bei Buro's (sofern bekannt):